Comunicación, ética y educación

Ramón Ortega, profesor de Comunicación Humana y Antropología de la salud del Centro Universitario San Rafael – Nebrija, reflexiona en este artículo sobre la necesidad de una buena comunicación entre médico y paciente.

Es popularmente conocido que los médicos llevan a cabo el pronunciamiento del Juramento Hipocrático como un antiguo rito de iniciación para adentrarse en su profesión. Consiste en un compromiso que expresa unas reglas éticas que el médico debería seguir al ejercer su oficio. El juramento original es un brevísimo código deontológico que expresa ciertas obligaciones como son: evitar el daño o perjuicio al paciente a través del tratamiento; nunca dar un fármaco letal o abortivo; atender al paciente sin incurrir en prácticas corruptas, con ellos o sus familiares (especialmente las sexuales); y ser discreto con la información que obtuviera de los pacientes o sus familiares durante la consulta. Fue así como formó parte inherente de la práctica médica, y a más de 2000 años de su probable creación (s. V ó IV a. C.), el juramento fue reformulado en la Declaración de Ginebra de 1948 y más tarde por el Dr. Louis Lasagna en 1964.

Lo cierto es que este código que rigió la moralidad en la práctica médica por más de dos milenios, no habla en absoluto del derecho que tiene el paciente de saber la información sobre el diagnóstico de su enfermedad y de los posibles tratamientos. Tampoco menciona si es el médico quien tiene la obligación de brindar al paciente este conocimiento y, mucho menos, si debería otorgar al paciente la libertad de aceptar, rechazar o elegir entre los posibles métodos de curación que podrían aliviar su malestar. No es de extrañar que durante siglos y siglos fuesen los doctores quienes tomaran las decisiones sobre la terapéutica a seguir de forma unidireccional. De hecho, no es hasta las décadas de 1950-1960 cuando se empieza a valorar la autonomía del paciente.

El paternalismo médico es el término que se ha utilizado para ilustrar el papel que ejercía el médico en la toma (inapelable) de la decisión sobre los métodos terapéuticos. Se le llama paternalismo porque se entiende que existe una beneficencia (un padre actúa en la defensa de los mejores intereses de sus hijos) y una legitimidad (un padre tiene el derecho de ejercer decisiones en nombre de sus hijos, independientemente de que dicha decisión pueda ir en contra de la voluntad de los menores). Por tanto, el médico paternalista es el profesional que limita la autonomía del paciente, bien sea porque considera que las decisiones que él toma tienen la finalidad de beneficiar al paciente (aliviar su malestar o enfermedad), o porque cree que tiene toda la legitimidad que le brindan sus años de estudios para tomar la batuta en las decisiones (y que el paciente no es capaz de asumir).

Hoy en día el paternalismo médico está denostado. Incluso ha dejado el terreno ético, para aterrizar en el terreno legal. Un doctor ahora tiene el deber de informar al paciente sobre la enfermedad, el tratamiento que le sugiere seguir, otros tratamientos alternativos (si existen), etc. Con esta información el paciente tiene el derecho de decidir qué hacer con respecto a su salud; esto quiere decir que se ha consolidado su autonomía. O eso queremos creer. El hecho de que en cada intervención médica te den a firmar un documento conocido como consentimiento informado, en el que se expone una larga lista de tecnicismos y posibles peligros, ¿realmente está otorgando al paciente el libre ejercicio de su autonomía? En realidad parece ser un documento legal que quitará responsabilidad al centro hospitalario, al doctor y demás personal sanitario, si algo no sale como se esperaba.

Por esta razón, el consentimiento informado no es suficiente, desde el punto de vista ético, para que el paciente pueda ejercer su autonomía. Aquí entra una dimensión que también ha sido puesta en práctica desde los inicios históricos de las relaciones de ayuda[1], pero que no es hasta hace relativamente poco que se ha comenzado a estudiar y sistematizar (también hacia los 50-60): La comunicación entre paciente y profesional de la salud. ¿Si el profesional de la salud no cuenta con una destreza comunicativa cómo puede ser capaz de informar de forma efectiva al paciente? ¿Si no existe una comunicación efectiva, cómo puede hablarse de autonomía del paciente?

Triángulo de la excelencia del profesional de la saludExisten muchas dimensiones pero, para ejemplificar brevemente esta relación entre ética y comunicación, hablaré sólo sobre la adecuación del lenguaje. Si un profesional de la salud usa demasiados tecnicismos a la hora de explicar a un paciente su enfermedad, éste no comprenderá la gravedad/levedad de lo que le sucede, quizá tampoco entienda en qué consiste el tratamiento que el profesional le sugiere y mucho menos sus alternativas. Al encontrarse en una posición débil, es probable que opte por hacer lo que el profesional le indique, sin apenas cuestionarlo. En otras palabras, no está haciendo uso de su autonomía y el médico está siendo paternalista (pese a que él justifique que en su actuación le he explicado al paciente su malestar y las opciones que tenía). En el otro extremo se encuentra el profesional que, con el afán de que su paciente pueda comprenderle, le explica todo de manera simplista. De esta manera le ayuda a entender de forma muy general la causa de su malestar, pero no llega a informarle de particularidades fundamentales como puede ser la duración del tratamiento, la posible actuación “invasiva” de una determinada terapéutica, posibles consecuencias a mediano y largo plazo, etc. Esta simplificación excesiva también puede poner en riesgo la autonomía del paciente, pues éste puede llegar a optar por un tratamiento complejo y de consecuencias serias, por creer que era algo más sencillo, o simplemente no tomarse en serio un régimen, una medicación, etc.

Son muchos los congresos en los que se debaten los dilemas que presenta la práctica médica, sin embargo, en esta ocasión quisiera llamar la atención a un seminario-debate sobre Conflictos éticos en psiquiatría y psicoterapia. Entre los distintos ponentes quiero rescatar la intervención del Dr. Fernando Santander, quien habló sobre ciertas dimensiones éticas de la psicoterapia. Entre otras cosas habló del “contrato terapéutico” que debería existir entre un paciente y su psicoterapeuta (no me gusta nada la idea de contrato en una relación de ayuda, pero lo que hay de fondo no está mal). En dicho contrato hay que ofrecer una orientación teórica sobre la psicoterapia específica a seguir, explicar los hechos que acreditan al profesional (formación, psicoterapia en la que está especializado, etc.), explicar el diagnóstico, definir los objetivos, el método, las metas y limitaciones de la terapia, informar sobre la duración, modos del tratamiento, los derechos del paciente y, en general, todo aquello que facilite una relación franca, leal y transparente.

He sacado este tema, porque al igual que pasa en otros foros, todos los presentes éramos especialistas (o en camino de serlo) en las ciencias de la salud y su relación con aspectos éticos o, más explícitamente, con la bioética. Sin embargo, esta información me parece tan útil que me preocupa el hecho de seguir atendiendo a él sólo en espacios especializados, cuando ya debería estar enseñándose en las aulas a estudiantes de medicina, enfermería, fisioterapia y otras profesiones afines a las relaciones de ayuda. Por esta razón, quisiera proponer un triángulo al que podemos llamar: triángulo de la excelencia del profesional de la salud.  En cada vértice se encuentran los elementos fundamentales para alcanzar esa excelencia: la Ética, la Comunicación (y otras competencias) y la Educación. Se trata, por tanto, de brindar una sólida educación sobre este tipo de destrezas transversales (como es la comunicación), así como de un aspecto humanístico que incluya la dimensión ética. La relación de ayuda está incompleta sin estos eslabones y de nosotros depende que estos elementos se incorporen cada vez más en la atención sociosanitaria.

R.III

[1] Prefiero usar la generalización de relación de ayuda, para que no parezca que estos temas sólo pertenecen al ámbito médico-paciente. También corresponden al personal de enfermería, a fisioterapeutas, psicólogos y en general toda relación en la que uno de los agentes tiene un malestar (enfermedad, herida, angustia…) y el otro cuenta con los conocimientos para ayudarle a superarlo.

 

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